原位腺癌是什么意思癌属于肿瘤吗_（宫颈原位腺癌是什么）

前言：近日多位同道的自媒体文章都说到目前许多医生同道与患者均搞不明白的肺癌混合磨玻璃结节T分期的问题。因为肿瘤大小直接关系到术后分期，而分期直接关系到术后辅助治疗的给与不给。之前我也碰到类似病例，并在公众号发了文章阐述自己的意见。但当我学习了老师们的文章后，发现自己的理解存在偏差，理论学习的不够。这两天我有个患者群里有位非医生朋友居然研究的比我透彻多了，鞭策我也要再仔细学习一下，不然作为胸外科的专科医生，是要闹笑话的。自己外语不行，好在国内有许多热心的老师能将英文的内容翻译或解读转换成中文，让我们也能得以窥见原文的精髓，学个八九不离十。今天我也再来学习总结一下关于肺癌的T分期关键之处。

我们先来看第八版的TNM分期表：

其中最新版的卫健委肺癌诊疗指南2022版关于T分期的描述是如下这样的：

T 分期（原发肿瘤）

pTX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌

洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。

pT0：无原发肿瘤的证据。

pTis：原位癌

pT1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，

支气管镜见肿瘤侵及肺叶支气管，未侵及主支气管。

pT1mi：微浸润性腺癌。

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pT1a：肿瘤最大径≤1cm。

pT1b：肿瘤 1cm<最大径≤2cm。

pT1c：肿瘤 2cm<最大径≤3cm。

pT2：肿瘤 3cm<最大径≤5cm；或者肿瘤侵犯主支气管

（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气

管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为 T1），但未侵及隆突；

侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合

以上任何 1 个条件即归为 T2。

pT2a：肿瘤 3cm<最大径≤4cm。

pT2b：肿瘤 4cm<最大径≤5cm

pT3：肿瘤 5cm<最大径≤7cm。或任何大小肿瘤直接侵犯

以下任何 1 个部位，包括：胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、

心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何 1 个条件

即归为 T3。

pT4：肿瘤最大径＞7cm; 无论大小，侵及以下任何 1 个

部位，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气

管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。

关键之处：

其中非常重要的是原位癌、微浸润性腺癌与浸润性腺癌是如何定义的，因为在CT上表现为磨玻璃结节的多与原位癌和微浸润性腺癌相关。而且许多时候，CT上的磨玻璃成分在很大程度上是与肿瘤附壁生长方式相关联，而附壁生长对于AIS与MIA的定义非常相关。那么国内的肺癌诊疗指南与WHO对于这些病理类型的定义是怎样的呢？

原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）：

国内指南表述：AIS 是 2011 年提出的新概念，定义为≤3cm 的单发腺癌，癌细胞局限于正常肺泡结构内（附壁型生长），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）克拉拉细胞组成。

WHO定义：AIS定义为沿肺泡结构生长的肿瘤细胞，无基质、血管、肺泡壁或胸膜侵犯。同时肿瘤内无乳头状或微乳头状生长方式，无沿气道向周围肺组织播散。

关键点：大小≤3cm；附壁生长；无侵犯基质、脉管、肺泡壁或胸膜以及无播散；无其他生长方式。

（注：将纯贴壁样生长且肿瘤大小＞3cm的肿瘤划分为LPA的原因为没有数据证明这部分病人的无疾病生存率可达100%。）

换言之：肿瘤大于3厘米不能诊断为AIS；除了附壁生长有其他生长方式不能诊断AIS；有侵犯周围结构不能诊断为AIS。

微浸润性腺癌（micro-invasive adenocarcinoma，MIA）：

国内指南表述：MIA 定义为≤3cm 的单发腺癌，界限清楚，以附壁型生长为主，浸润癌形态应为附壁型以外的其他形态，浸润间质最大径≤5mm，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。

WHO定义：≤3cm的肺部单发腺癌，以贴壁样生长为主且浸润成分≤5mm。浸润成分大小为该部分的长径。当有多个浸润灶或者浸润部分大小难以测量时，可用浸润成分的百分比乘以肿瘤大小的方法来估计浸润成分的大小，如：对于2cm的肿瘤，当浸润成分所占比例为20%时，其浸润成分大小为0.4cm。MIA浸润成分大小定义如下：1.排除贴壁样生长后，其他成分的大小（如：腺泡状、乳头状、微乳头和/或实性生长方式）或2.浸润至基质的肿瘤细胞部分。如肿瘤存在以下情况，可排除MIA：1.侵犯淋巴管、血管、肺泡腔或胸膜；2.存在肿瘤坏死；3.通过气道播散。对于浸润成分大于0.5cm的肿瘤，可划分为LPA。

关键点：大小≤3cm；以附壁生长为主含其他形态（浸润间质最大径≤5mm）或有浸润至基质；无脉管侵犯、胸膜侵犯及气管播散。

换言之：肿瘤大于3厘米即使浸润成分小于0.5厘米也算浸润性腺癌；以附壁生长为主含浸润成分大于0.5厘米即是浸润性腺癌；只要有侵犯脉管、肺泡腔、胸膜即为浸润性腺癌；只要有肿瘤坏死、气道播散即归于浸润性腺癌。

释疑：许多医生同道也质疑肿瘤大小只有0.4厘米时谈何浸润性腺癌，肯定最多微浸润，上面的定义实际上告诉我们这是完全可以的，因为当肿瘤有坏死、气道播散或侵犯脉管、肺泡腔或胸膜即可诊断为浸润性腺癌，而这时候可以不管肿瘤大小。

浸润性腺癌：

腺癌可单发、多发或表现为弥漫性。浸润性腺癌形态主要包括附壁型、腺泡型、乳头状、微乳头状和实体型。其中微乳头型和实体型属于低分化亚型，应标注含量百分比。

关键点：

按之前AIS与MIA的定义，推出来以下几点：1、肿瘤大于3厘米，不管什么生长方式都判定为浸润性腺癌；2、附壁为主方式若浸润灶大于0.5直接归于浸润性腺癌；3、只要存在侵犯脉管、肺泡腔、胸膜即判定为浸润性；4、只要有坏死、气管播散不管大小直接判定为浸润性腺癌。

CT上的磨玻璃成分是不是可以等同于附壁生长方式？

表述：并非所有的纯GGN都是AIS。CT表现为纯GGN的病例，20%-41%为AIS,20%-32%为MIA，39%-48%为浸润性腺癌。

释疑：我开始也不理解，为什么CT上的磨玻璃成分不能等同于贴壁生长方式，从而当肿瘤在小于或等于3厘米时等同于原位癌。但当我们仔细阅读前面AIS与MIA的定义以后，就能理解了，如果CT上表现为磨玻璃密度，但病理上有侵犯肺泡腔、基质或胸膜，或镜下见到小灶坏死或镜下有少许其他生长方式，那么就不是原位癌了。

肿瘤T分期的测量问题：

肺癌T分期测量的原则：

在国内指南中不有关于部分实性结节与纯磨玻璃结节如何测量大小方面的内容。但其实在2001年、 2003年和2012年TNM分期的补充材料推荐使用浸润成分大小作为T分期的依据，而不是使用包含有原位癌成分的肿瘤总大小。在第八版分期中沿用该方法，不同之处在于这是该推荐首次进入肺癌的分期方法中。专门提出了一个关于亚实性结节的T分期建议，并将其提出并纳入T分期，内容主要包括三部分：1. 将原位腺癌（AIS）定义为Tis；2. 将微浸润腺癌（MIA）定义为T1 mi；3. 建议使用浸润性成分的大小作为T分期的依据。另外还提出了亚实性结节大小的测量方法。亚实性结节主要包括：①、纯磨玻璃样结节（GGN）；②、部分实性结节(PSN)，即结节中既有磨玻璃成分，又有实性成分。1. 该建议适用于表现为亚实性结节的肺腺癌，并不涉及GGO的鉴别诊断。2. 该建议的适用人群：①、长径≤3cm，②、病理为非黏液腺癌（AIS、MIA和浸润性腺癌），黏液性腺癌不适合该分期方法。3. 影像学及病理学联系：CT上的磨玻璃样病灶和实性病灶分别对应病理上的贴壁样生长和浸润性生长方式。根据CT做出的临床分期作为初始分期，最后根据切除术后的病理评估进行调整。4. 每一种cT分类可能对应着多种病理结果，其与病理分期对应关系如图：

病理大小测量：

对于可以制成单一蜡块的小结节，其大小应由镜下测量得出，并在镜下将贴壁样成分和浸润性成分分开。而对于结节较大，无法制成单一蜡块时，其大小应该由肉眼测量得出或依据CT结果。

CT上测量大小：

使用1mm层厚的连续CT图像；2.所有测量均在肺窗下进行；3.测量时精确至毫米；4.对于实性结节和纯GGN，同时记录肿瘤最大层面的长径和短径，分期则采用长径；5.对于PSN，除了肿瘤最大层面的长径和短径，还需测量实性成分最大层面的长径，分期时采用实性成分的长径。

测量举例：

我的理解：

1、能制成单一蜡块的结节，大小由镜下测量，并将贴壁与浸润成分分开标注大小。判定T大小按照浸润灶大小来定；

2、较大无法单一蜡块的病灶，依肉眼测量或CT测量来定。CT测量要1毫米层厚、肺窗测量，T分期依据实性部分的长径。

其实以上的测量建议最主要是解决了部分实性结节的肿瘤T分期大小测量问题。

我的困惑：

虽然经过学习，我觉得大致还是了解了分期的T标准，也了解了AIS与MIA以及浸润性腺癌的相关定义与概念内涵，但对于T分期仍较难明白的是：

1、如果CT上表现为纯磨玻璃结节，都是附壁生长方式，当大于3厘米判定为浸润性腺癌时，CT上没有实性成分可测量，镜下也没有浸润成分，这时候的分期按什么来算？按纯磨长径显然分到T2去了，按浸润灶又分到Tis去了，都感觉不对呀；

2、如果CT上表现为纯磨玻璃结节，虽然小于3厘米，而因其侵犯基质、肺泡腔从而判定为浸润性腺癌，它的T如何界定？因为CT上无法则得实性成分。这大概也是临床常见的纯磨玻璃结节，术后病理报浸润性腺癌，T分期仍混乱与说法不一致的最大群体。

延伸的一点知识：

（一）肺部多发病灶的诊断及分期：

肺部多发病灶的TNM分期由病灶的临床表现、病理学关联和生物学行为共同决定。根据这一标准，共有4种疾病模式：

1. 对于第二原发肺恶性肿瘤，每一个肿瘤单独进行T、N、M分期；

2. 对于肺内转移病灶，不同病灶的组织学类型相同时（无论是怀疑还是已经证实），应根据肿瘤的位置决定其分期，如T3(病灶位于同一叶)、T4(病灶位于同侧不同肺叶)、M1a（另有病灶位于对侧肺）；

3. 对于肺部多发GGO或者病理证实为贴壁样生长型肿瘤，T分期由T分期最高的结节决定，后面括号内加上结节数目或者m，如T1a(3)N0M0，括号内的数字不包含小于5mm的纯GGO结节/AAH/可疑良性病变，注：几乎完全为实性或者浸润性的肿瘤（GGO或贴壁样成分<10%）不适用这个方法，应单独进行分期；

4. 对于弥漫性肺炎型腺癌，肿瘤位于单一肺叶时定义为T3，累及同侧另一肺叶时定义为T4，累及对侧肺时定义为M1a。这类肿瘤往往是浸润性黏液腺癌，转移少见。这个方法同样适用于肺部多发粟粒样病变。

上述后三种情况均仅有一个N分期及M分期。

（二）不同T分期淋巴结转移概率的高低：

致谢：

本文学习内容主要来源于广东省肺癌研究所 林俊涛教授编译的《十年磨一剑，IASLC终推出亚实性结节T分期指南》，在此深表感谢，让我们英文小白也能更系统的学习到这些知识。